会
議
録
会議の名称 平成 29 年度第 1 回つくば市地域包括支援センター運営協議 会
開催日時 平成29年7月20日 開会 13：30 閉会15：30 開催場所 本庁舎2階 防災会議室3
事務局（担当課） 地域包括支援課
委員 石塚会長，山中副会長，加園委員，稲葉委員，関口委員， 出 鈴木委員，兼子委員，下田委員，守谷委員，青木委員
席 【欠席委員】成島委員
事務局 水品課長，会田課長補佐，中嶋係長，板倉係長， 市川社会福祉士，藤田社会福祉士，染倉社会福祉士 公開・非公開の別 ■公開 □非公開 □一部公開 傍聴者数 4名 非公開の場合はそ
の理由
議題 会議次第による
会議録署名人 確定年月日 平成 年 月 日
1 開会 会 2 あいさつ 議 3 議題
次 （1）平成28年度つくば市地域包括支援センター事業実績報告について 第 （2）平成29年度つくば市地域包括支援センター運営方針（案）及び事業
計画（案）について
（3）地域包括支援センターの委託について （4）その他
様 式 第 １ 号
＜審議内容＞ 1～2 （略） 3 議題
（1）平成28年度つくば市地域包括支援センター事業実績報告について 事務局：資料1に基づき説明
会 長： た だ いま の 報 告に つい て分 から ない点 や 確認し たい 事が あり まし た ら挙手でお願いします。私の印象としては過去10年間振り返った中 で一歩一歩着実に来ていると思いますがいかがでしょうか？
副会長：補足ですが，「地域の支えあいフォーラム in つくば」は第 2 層整 備 の ため の 担 い手 の掘 り起 こし を目的 に 行いま した 。今 後は ，各 圏 域で第２層の組織を作るための取組みを始めることになっています。 また，地域ケア会議に関しては，医師に限らず例えば BPSD 等の専 門家の参加が足らないのではないかという意見もあったと思います。 一つ質問ですが，これから第 2 層，3 層と広げていくなかで，より 互 助 が求 め ら れる と思 いま す。 そこで ， 生活支 援体 制整 備事 業と 連 動 し て認 知 症 サポ ータ ーの 方に 各地域 で の取組 みに 協力 して もら う ことはできないものでしょうか。
事 務局 ： 現 在， 認 知 症サ ポー ター の中 で活動 意 欲のあ る方 々に 関し ては ， 啓 発 活動 や 認 知症 カフ ェ等 に参 加して も らって いま す。 生活 支援 体 制 整 備事 業 と の連 動に 関し ては ，サポ ー ターの 方々 の協 力が 得ら れ れば，それらの活動にも参加していただければと思っています。 委 員： 地 域 ケア 会 議 につ いて です が， 地域の 住 民が認 知症 の高 齢者 世帯 を
様 式 第 １ 号
こ で ，地 域 の 住民 が必 要と 思っ た時に 簡 単にケ ア会 議を 開け れば よ いと思うのですが。
会 長： 今 の お話 を と おし て言 える のは ，地域 ケ ア会議 での 事例 検討 の判 断 基 準 と相 談 窓 口に つい てだ と思 います 。 その部 分事 務局 の方 いか が ですか。
事 務局 ： 高 齢者 世 帯 に関 する こと です ので地 域 包括支 援課 が相 談窓 口に な り ま す。 判 断 基準 に関 して です が，ケ ア 会議に は圏 域別 ケア 会議 の 他 ， 個別 ケ ー ス会 議も あり ます ので， 状 況に応 じて 対応 も可 能だ と 思 い ます が ， その 時の ケー スの 状況に 応 じて対 応方 法は 異な りま す ので，まずはご相談いただければと思います。
会長：では続けて 28 年度の報告を踏まえて，29 年度の事業計画を事務局 から説明お願いします。
（2）平成 29 年度つくば市地域包括支援センター運営方針（案）及び事業 計画（案）について
事務局：資料2，資料3に基づいて説明
会 長： あ り がと う ご ざい ます 。基 本的 な方針 と 事業の 計画 につ いて の説 明 でしたが，整理する意味で改めて新規事業について教えてください。 事務局：6ページに記載しております総合事業に関しては，平成 29 年 4月
か ら 市町 村 事 業と して 取組 んで いるた め 新規の 事業 とな りま す。 昨 年 度 まで 一 次 予防 事業 とし て取 組んで い た「介 護支 援ボ ラン ティ ア 制度」，二次予防事業の「こころとからだの健康教室」に関しては， 総 合 事業 の 中 の一 般介 護予 防事 業に移 行 してそ れぞ れ実 施し てお り ます。
様 式 第 １ 号
デ ル に進 め て いく とい う御 説明 をさせ て いただ きま した 。そ の後 ， 区 長 ，民 生 委 員， シル バー クラ ブ，ボ ラ ンティ ア団 体， サロ ン関 係 者 等 の方 々 を 含め た全 体説 明会 を開催 し ており ます 。ま た， 地域 ケ ア 会 議に 関 し ては ，昨 年度 実施 したア ン ケート 結果 を基 に， 今年 度 は夜間の時間帯の開催も行っております。
さ ら に， 認 知 症総 合支 援事 業で は，新 た な取組 みと して 今年 度認 知 症初期集中支援チームを設置する予定です。
会長：ありがとうございました。委員の方からご質問等いかがでしょうか。 委 員： 認 知 症初 期 集 中支 援チ ーム に関 して， 具 体的に どの よう な形 で認 知
症の疑いのある方を見つけようとしているのか教えてください。 事 務局 ： 現 在で も 認 知症 や疑 いの ある 方の御 相 談を地 域包 括支 援セ ンタ ー
で受けております。今後も同様に地域包括支援センターの方で市民， 御 家 族， 民 生 委員 ，ケ アマ ネジ ャー等 か らの情 報を 基に チー ム員 が 速やかに訪問し必要な支援を行っていきたいと考えております。 委 員： 御 家 族の 理 解 や支 援が 難し いケ ースも あ ると思 いま すが ，そ の様 な
場 合 もチ ー ム 員の 方が 直接 御家 族にお 話 しして くだ さる とい う理 解 で良いでしょうか。
事 務局 ： チ ーム 員 の 方で 御家 族に 理解 しても ら い協力 を得 られ るよ う， 何 度も訪問して説明するなどの対応をしていきたいと考えております。 ま た ，協 力 し てく ださ る認 知症 サポー ト 医もお りま すの で連 携し て 対応していきたいと考えております。
会長：その他ございませんか。
委 員： 地 域 包括 支 援 セン ター の業 務は 業務量 も 多く大 変だ と思 いま すし ， 市 民 への 啓 発 が重 要だ と考 えて います 。 例えば ，作 成し た冊 子に 関 しては全戸配布などしているのでしょうか。
様 式 第 １ 号
に 関 して は ， 窓口 に設 置す るほ か，市 内 の各病 院の 相談 室や 在宅 介 護 支 援セ ン タ ー， 居宅 介護 支援 事業所 等 に配布 し活 用し てい ただ い ております。
委 員： 認 知 症カ フ ェ はと ても 良い 取り 組みだ と 思いま すが ，認 知症 の方 の 参 加 が少 な い と思 いま す。 今後 どのよ う に認知 症の 本人 に参 加し て もらうか具体的に考えていますか。
事 務局 ： 最 近で は 御 家族 だけ でな く， 御本人 の 参加も 増え てき てい ます 。 今 後 はよ り 身 近な 場所 で参 加し てもら え るよう 開催 場所 の増 加も 検 討してまいりたいと思います。
会 長： そ の 他ご 質 問 等ご ざい ませ んか 。質問 が 無いよ うで した ら， 事業 計 画 は これ で よ ろし いと して ，次 の議題 に 移りた いと 思い ます 。事 務 局の方説明よろしくお願いします。
（3）地域包括支援センターの委託について 事務局：資料4に基づいて説明。
会長：事務局からの説明について何かご質問等ございますでしょうか。 委員：残りの 4 圏域の地域包括支援センターの設置時期に関しては，まだ
未定ということでしょうか。
事務局：委託の時期に関しては現在検討中でございます。
会 長： そ の 他ご 意 見 ござ いま せん か。 議題の そ の他の 部分 で事 務局 より 追 加で説明することはありますか。
会 長： 事 務 局か ら の 説明 に対 して 何か ご意見 等 ござい ます か。 特に ご意 見 等無いようですので，これでよろしいかと思います。
そ れ では ， 議 題が 終了 しま した のでこ れ で運営 協議 会を 終了 した い と思います。
平成29年度第１回つく ば市地域包括支 援センター運営 協議会 次第
日 時 平成29年7月20日（木）13時30分～ 場 所 本庁舎２ 階 防災 会議室３
１ 開 会 ２ あいさつ ３ 議 題
（１）平成28年 度つくば市地域 包括支援センタ ー事業実績報告 について
（２）平 成29年度つくば 市地域包括支援 センター運営 方針（案）及び事 業計画（ 案） について
（３）地域包括 支援センターの 委託について （４）その他
配
付
資
料
一
覧
資料１ 平成 28年度つくば市 地域包括支援セ ンター事業実績 報告 資料２ 平成 29年度つくば市 地域包括支援セ ンター運営方針 （案） 資料３ 平成 29年度つくば市 地域包括支援セ ンター事業計画 （案） 資料４ 地域 包括支援センタ ーの委託につい て
【別紙】
・圏域別ケア 会議に関するア ンケート
・成年後見制 度ニーズ調査の 実施結果につい て
資料１
成
28
年度
報告内容
1
包括的支援事業
地域包括支援センタ
の運営
1
‐
総合相談支援業務
1
‐
権利擁護業務
1
‐
包括的
続的
ア
ネ
ント支援業務
1
‐
介護予防
ア
ネ
ント業務
2
包括的支援事業
社会保
充実分
‐
在宅医療
介護連携推進事業
‐
認知症総合支援事業
‐
地域
ア会議推進事業
‐
生活支援体制整備事業
3
介護予防事業
3-1
ここ
の健康教室
‐
介護支援
ンテ
ア事業
1
‐
総合相談支援業務
総合相談支援
様々
相談を
け
，的確
状況把握を行い，必要
情報提供や関係機関を紹
介す
，
続的
関
や緊急性対応
必要
場合
，個別の支援を行う。
相談者数
相談延件数
地域包括支援センタ
781
人
前年比
3.9%
2,245
件
前年比
1.0%
在宅介護支援センタ
641
人
前年度無集計
1,837
件
前年比
19.0%
相談内容
延件数
複あ
内の数値
在宅介護支援センタ
実績
介護
日常生活
関す
相談
2,316
件
1,378
件
権利擁護
関す
相談
281
件
8
件
サ
ビスの利用
関す
相談
286
件
648
件
苦情相談
29
件
4
件
医療
関す
相談
239
件
161
件
その他
107
件
182
件
所得
家庭生活
関す
相談
300
件
59
件
1
‐
総合相談支援業務
地域
け
ネットワ
の構築
啓
活動
民生委員児童委員連絡協議会
市内全地
ま
くば
さまサンサンい
い
ま
地域
ア会議
の活用
くば市地域
ア会議：
2
回開催
圏域別
ア会議：
33
回
市内全地
地域の社会資
源の把握
活用
イ
ッ
高齢者の地域包括
アの
の
ニ知識
作成
介護サ
ビス事業者
イ
ッ
ハ
ト
の作成
在宅医療
介護のサ
ビス
ップの作成
生活支援サ
ビスや関連す
活動等の社会資源調査を実施
1
‐
総合相談支援業務
実態把握
高齢者世帯
の戸別訪問，同居し
い
い家族や関係者
の情報収集等
，高齢者や家族の状況等
い
実態把握を行い，地域
孤立し
い
方
のい
世帯や介護を含
層的
課題を抱え
い
世帯の支援
。
在宅介護支援センタ
け
実態把握
203
件
独居介護予防
訪問
健康増進課
連携
対象者
閉
こ
傾向のあ
独居高齢者
続訪問者
117
成
28
年度
関係機関等
連絡を
け
独居高齢者
6
計
123
訪問結果
続訪問対象者
95
訪問
介護
予防等相談
在宅介護支援センタ
依頼
対象者
成
26
年度
実施し
基本
チ
ッ
スト
高齢者世帯
×
閉
こ
×
次予防事業
対象者
該当し
71
1
‐
権利擁護業務
高齢者虐待
の対応
養護者
け
高齢者虐待通報
理件数
12
件
う
，虐待
判断し
事例
4
件
虐待類型
身体的虐待：
4
件／介護
棄：
1
件／心理的虐待：
3
件
経済的虐待：
2
件／性的虐待：
0
件
くば市虐待防止ネットワ
運営委員会：
1
回
くば市虐待防止ネットワ
実務者会議：
2
回
老人福祉施設等
の
措置の支援
や
を得
い事由
措置
2
件
成年後見制度の活用
支援
成年後見制度ニ
調査を実施
調査対象者：在宅介護支援センタ
，居宅介護支援事業所
市民健康講
の開催
参加者：
232
認知症
早く気
くこ
大
わけ
成島
ニッ
院長
成島
淨氏
い
いう時
知
い成年後見制度
1
‐
包括的
続的
ア
ネ
ント支援業務
介護支援専門員
の支援
助言
介護支援専門員
の相談：
356
件
困難事例の会議出席：
52
回
地域
け
介
護支援専門員の
ネットワ
の構
築
活用
居宅介護支援事業所連絡会役員会：
12
回／延
134
参加
居宅介護支援事業所連絡会：
10
回／延
733
参加
研修内容
情報提供シ
ト
くば
ョンを考え
う
最期ま
その人
しく
を支え
ア
ネ
ント
ア
心理学を用い
相談援助技術
等
主任介護支援専
門員
の支援
助言
主任介護支援専門員連絡会：
2
回／延
88
参加
研修内容
地域包括
アシステム
け
主任介護支援専門員の役
割
い
‐
介護予防
ア
ネ
ント業務
要支援
要介護状態
そ
の高い状態
あ
認
65
歳以上の高
齢者を把握し，対象者の心身の状況等
応
，対象者自
の選択
基
，介
護予防事業等参加の
の必要
支援を行う。
次予防事業対象者把
握事業
健康
く
教室の案内の
会回覧や関係部署
の設置，
65
歳
到達し
第
1
被保険者
介護保険被保険者証を送付す
介護予防の案
内を同
し，事業の周知を行
。
通所型介護予防事業
ここ
の健康教室
参加者数
実人数
参加者数
延人数
会
場
筑波
46
605
大穂
豊
58
752
桜
35
444
谷
部
68
824
茎崎
37
481
合計
244
3,106
教室満足度
単位：人
大変満足
130
ほ
満足
74
ふ
う
13
やや不満
2
大変不満
0
不明
25
‐
在宅医療
介護連携推進事業
目的
高齢者
住
慣
地域
必要
医療サ
ビス
介護サ
ビスを一体的
け
こ
，安心し
在宅生活を続け
，医療
介護
係
関係機関の調
整並
連携の強
を図
，在宅医療
介護連携を推進す
体制を整備す
。
事業内容
ア
地域医療
介護資源の把握
イ
在宅医療
介護連携の課題の抽出
対応策の検討
ウ
目の
い在宅医療
介護の提供体制の構築推進
在宅医療
介護関係者の情報共
の支援
在宅医療
介護連携
関す
相談支援
カ
医療
介護関係者の研修会
地域住民
の普
啓
‐
在宅医療
介護連携推進事業
ア
地域医療
介護資源の把握
在宅医療
介護連携推進事業の
ム
作成
在宅医療
介護のサ
ビス
ップの作成
介護保険情報
ハ
ト
の
行
イ
在宅医療
介護連携の課題の抽出
対応策の検討
市民，医師，訪問看護師，
ア
ネ
ャ
アン
ト調
査を実施
在宅医療
介護連携推進協議会の開催：
4
回
ウ
目の
い在宅医療
介護の提供体制の構築推進
在宅医療
介護関係者の情報共
の支援
多職種連携の
の意見交換会：
2
回開催
延
372
参加
認知症
アパス
関係者向け
の作成
在宅医療
介護連携
関す
相談支援
地域包括支援センタ
一体的
医療
介護関係者
の相談
付や支援を実施
カ
医療
介護関係者の研修会
くば市薬剤師会在宅医療多職種連携推進事業
共
催
：
118
参加
地域
研修会の開催：
38
参加
圏域別
ア会議の開催：
33
回
市内全地
／延
623
参加
地域住民
の普
啓
認知症
関す
講演会の開催：
223
参加
在宅医療
介護連携推進事業の
ム
作成
在宅医療
介護のサ
ビス
ップの作成
介護保険情報
ハ
ト
の
行
在宅医療
介護連携
関す
関係市
町村
の
連携
4
保健所所管内合同市町在宅医療
介護連携推進事
‐
認知症総合支援事業
目的
認知症
住
慣
地域
生活を
続
う，認知症地域支援推
進員を配置し，医療
介護の連携強
や地域
け
支援体制の構築を図
。
事業内容
認知症サ
タ
養成講
の開催
くば市
ャ
ン
イト連絡会の運営支援
認知症サ
タ
ステップアップ講
の開催
認知症
模擬訓練の実施
認知症カフ
の運営支援
認知症
アパスの作成
認知症
相談所の支援
‐
認知症総合支援事業
認知症サ
タ
養成講
の開催
59
回開催
2,231
の認知症サ
タ
を養成
認知症サ
タ
ステップアップ講
の開催
◆講義
病気の理解
予防
い
◆グ
プワ
地域
の認知症サ
タ
の活動
い
42
参加
認知症
模擬訓練の実施
◆
条地
実施
198
の市民の方
参加
認知症カフ
の運営支援
毎月第
2
木曜日開催
委託事業
成
28
年度
11
回開催
延
251
参加
認知症
アパスの作成
事業者向けの認知症
アパスを作成
認知症
相談所の支援
市内１
所のグ
プ
ム
認知症
関す
相談
支援を実施
相談件数：
93
件
Ｓ
Ｓネットワ
事業
Ｓ
Ｓネットワ
事前
録者：
55
認知症支援
録者：
59
くば市
ャ
ン
イト連絡会の運営支援
ャ
ン
イト総会，ス
アップ研修
講演
認知症の予防
ハビ
‐
地域
ア会議推進事業
目的
多職種
協働し
高齢者等の個別課題の解決
向け
協議を行い，介護支援専門員の
自立支援
資す
ア
ネ
ント支援を行う。ま
，個別課題の検討の積
地
域課題を見い
し，必要
資源開
や地域
く
，
策形成
。
くば市地域
ア会議
圏域別
ア会議
抽出さ
課題
い
協議し，
地域資源の開
や
策提
言
第
1
回
くば市地域
ア会議
生活支援体制整備推進会議
1
事業概要説明
2
昨年度
の
組
い
3
本年度事業計
い
第
2
回
くば市地域
ア会議
生活支援体制整備推進会議
1
地域包括
アシステムの背
目指すべ
方向
～地域
け
そ
の役割～
公益
団法人さわや
福祉
団
長瀬
純治氏
2
生活支援コ
ネ
タ
考え
後の体制整備
い
3
地域の支えあ
フ
ムｉｎ
くば
い
圏域別
ア会議
日常生活圏域毎
開催
し，個別事例の解決
向
け
検討を行う
市内全圏域
計
33
回開催
事例検討
圏域別
ア会議
関す
アン
ト調査を実施
調査対象：市内医療機関
機関，市外医療機関
機関，
‐
生活支援体制整備事業
目的
高齢者を
，住民
担い手
し
参加す
住民主体の活動や，
や地縁組織
の多様
主体
多様
サ
ビスの提供体制を構築す
こ
，そし
互助を基本
し
高齢者を支え
地域の支え合いの体制
く
を推進す
。
第
1
層
市全域
協議体
の設置
地域
ア会議
一体的
開催
第
1
回
くば市地域
ア会議
生活支援体制整備推進会議
1
事業概要説明
2
昨年度
の
組
い
3
本年度事業計
い
第
2
回
くば市地域
ア会議
生活支援体制整備推進会議
1
地域包括
アシステムの背
目指すべ
方向
～地域
け
そ
の役割～
公益
団法人さわや
福祉
団
長瀬
純治氏
2
生活支援コ
ネ
タ
考え
後の体制整備
い
3
地域の支えあ
フ
ムｉｎ
くば
い
社会資源調査
生活支援サ
ビスや関連す
活動等の社会資源調査
し
，市内の市民団体等の調
査を行
。
在宅介護支援センタ
調査を依頼
‐
生活支援体制整備事業
市民向けシン
ウム
の開催
地域の支えあいフ
ムｉｎ
くば
日時：
成
年１月
１日
土
１３：
～１６：
場所：イ
アス
くば
階イ
アス
基調講演
助け合い
広
ま
く
講師：清水肇子氏
公益
団法人さわや
福祉
団理事長
パネ
スカッション
地域の助け合いを進
こ
司会：山中克夫氏
筑波大学准教授
コ
ンテ
タ
：清水肇子氏
パネ
スト：佐藤文信氏
法人
の会
すけあい
代美代子氏
さく
すけ会
石原孝造氏
コ
ュニテ
ハウス
和
3-1
ここ
の健康教室
目的
閉
こ
等の
そ
のあ
65
歳以上の高齢者
対し
，活動的
生
いのあ
生活
を送
こ
う支援す
。
実施内容：老人福祉センタ
等市内
5
会場
運動や閉
こ
予防，認知症予防，
口腔
ア向上等を行う。
希望者
送迎あ
◆会場：谷
部老人福祉センタ
，茎崎農村高齢者交流センタ
，
老人福祉センタ
さ
，桜老人福祉センタ
，市民研修センタ
運動内容：
アビ
ス，３Ｂ体操，口腔体操等
参加者：実人数
人
内訳：新規１
人，
続
人
／
3-2
介護支援
ンテ
ア事業
目的
地域
献や社会参加活動を通
，高齢者の生
い
く
を
進し，自身の健康増進
や介護予防
。
録者数：
172
成
27
年度
22
増加
均年齢：
73.4
歳
入施設数：
介護老人福祉施設
13
所
介護老人保健施設
8
所
認知症対応型共同生活介護
9
所
通所介護
14
所
小規模多機能型居宅介護
1
所
短期入所
2
所
介護付
料老人
ム
1
所
計
48
施設
成
27
年度
15
所増加
活動者数：活動実人数
72
活動延人数
1,847
活動延時間：
3,166
時間
交付金交付申請者数：
58
4
指定介護予防支援事業
4
月
5
月
6
月
7
月
8
月
9
月
10
月
11
月
12
月
1
月
2
月
3
月
要支援認定者
a
1,439
1,441
1,464
1,448
1,443
1,448
1,442
1,444
1,482
1,471
1,468
1,493
要支援1
679
678
681
681
677
686
677
666
692
693
693
696
要支援2760
763
783
767
766
762
765
778
790
778
775
797
要支援1サビス 給者数
b
339
334
335
330
331
328
311
305
311
304
313
314
要支援2サ ビス 給者数
C
485
491
489
479
508
499
495
509
522
508
517
517
サ ビス 給 者計 b C＝
d
824
825
824
809
839
827
806
814
833
812
830
831
サ ビス 利 用者数 a d
615
616
640
639
604
621
636
630
649
659
638
662
4
月
5
月
6
月
7
月
8
月
9
月
10
月
11
月
12
月
1
月
2
月
3
月
合計
請求件数
783
778
802
791
772
782
789
780
794
790
790
795
9,446
月遅
等を除い
請求件数
認定状況
成
年度
1,454
人
要支援認定者増加
サ
ビス
給率
％
アプ
ン作成
民間
の居宅介護支援事業
所
委託
市内
46
所
4
指定介護予防支援事業
資 料 ２
平 成 2 9 年 度
つ く ば 市 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー
運 営 方 針 （ 案
）
1
-Ⅰ
方 針 策 定 の 趣 旨
こ の 「 つ く ば 市 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 運 営 方 針 」 は ， 介 護 保 険 法 （ 平 成 9 年 法 律 第 1 2 3 号 。 以 下 「 法 」 と い う 。） 第 1 1 5 条 の 4 7 第 1 項 の 規 定 に 基 づ き ， 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー （ 以 下 「 セ ン タ ー 」 と い う 。） の 目 的 ， 運 営 上 の 基 本 的 な 考 え 方 及 び 理 念 ， 業 務 推 進 の 方 針 を 明 確 に し ， 業 務 の 円 滑 で 効 率 的 ， 効 果 的 な 実 施 に 資 す る こ と を 目 的 と し ま す 。
Ⅱ
地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー の 目 的
セ ン タ ー は ， 地 域 住 民 の 心 身 の 健 康 の 保 持 及 び 生 活 の 安 定 の た め に 必 要 な 援 助 を 行 う こ と に よ り ， 地 域 住 民 の 保 健 医 療 の 向 上 及 び 福 祉 の 増 進 を 包 括 的 に 支 援 す る 中 核 機 関 と し て 設 置 し ま す 。
ま た ， 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の 推 進 を 担 う 中 核 機 関 と し て ， 地 域 住 民 一 人 ひ と り に 対 す る 個 別 支 援 や 地 域 に お け る ネ ッ ト ワ ー ク の 構 築 等 ， 地 域 の 高 齢 者 に 関 す る 様 々 な ニ ー ズ に 応 え る こ と の で き る 地 域 に 密 着 し た ワ ン ス ト ッ プ の 総 合 相 談 拠 点 を 目 指 し ま す 。
Ⅲ
地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー の 設 置 及 び 体 制
市 は ， セ ン タ ー の 設 置 者 と し て セ ン タ ー の 設 置 目 的 を 達 成 す る た め の 体 制 整 備 に 努 め ， 地 域 の 関 係 機 関 の 連 携 体 制 の 構 築 な ど の 重 点 的 な 取 り 組 み に つ い て ， 市 と セ ン タ ー が 共 通 認 識 の も と ， 協 働 し て 適 切 な 運 営 に 努 め ま す 。
セ ン タ ー の 設 置 及 び 担 当 圏 域 に つ い て は 次 の 表 の と お り と し ま す 。 な お ， 筑 波 圏 域 ， 茎 崎 圏 域 に 委 託 型 の セ ン タ ー を 設 置 し た 後 は ， 直 営 の セ ン タ ー は そ の 他 の 圏 域 で 包 括 的 支 援 事 業 を 実 施 す る と と も に ， 基 幹 的 業 務 と し て 委 託 型 セ ン タ ー 間 の 総 合 調 整 や 圏 域 別 ケ ア 会 議 等 の 後 方 支 援 を 行 い ま す 。 さ ら に ， 地 域 に 設 置 さ れ て い る 在 宅 介 護 支 援 セ ン タ ー と の 連 携 や 情 報 共 有 を 密 に 行 い ， い つ で も 相 談 対 応 で き る 体 制 を つ く り ま す 。
平 成 2 9 年 4 月 1 日 ～ 9 月 3 0 日 担 当 圏 域
つ く ば 市 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー （ 直 営 ） 筑 波 圏 域 ， 大 穂 圏 域 ， 豊 里 圏 域 ， 谷 田 部 東
圏 域 ， 谷 田 部 西 圏 域 ， 桜 圏 域 ， 茎 崎 圏 域
平 成 2 9 年 1 0 月 1 日 ～ （ 予 定 ） 担 当 圏 域
つ く ば 市 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー （ 直 営 ） 大 穂 圏 域 ， 豊 里 圏 域 ， 谷 田 部 東 圏 域
谷 田 部 西 圏 域 ， 桜 圏 域
筑 波 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー （ 委 託 ） 筑 波 圏 域
2
-Ⅳ
運 営 の 基 本 方 針
1 地 域 包 括 ケ ア の 推 進
高 齢 者 が ， 住 み 慣 れ た 地 域 で ， 尊 厳 あ る そ の 人 ら し い 生 活 を 継 続 す る こ と が で き る よ う に す る た め に は ， で き る だ け 要 介 護 状 態 に な ら な い よ う な 予 防 対 策 か ら 高 齢 者 の 状 態 に 応 じ た 介 護 サ ー ビ ス や 医 療 サ ー ビ ス ま で ， 様 々 な サ ー ビ ス を ， 高 齢 者 の 状 態 の 変 化 に 応 じ 切 れ 目 な く 提 供 す る こ と が 必 要 で す 。 こ の た め セ ン タ ー は ， 地 域 の 高 齢 者 の 心 身 の 健 康 の 維 持 ， 保 健 ・ 福 祉 ・ 医 療 の 向 上 ， 生 活 の 安 定 の た め に 必 要 な 援 助 ， 支 援 を 包 括 的 に 行 い ま す 。
2 「 協 働 性 」 の 視 点
セ ン タ ー に 保 健 師 ， 社 会 福 祉 士 ， 主 任 介 護 支 援 専 門 員 を 配 置 し ， 専 門 職 が 専 門 性 を 活 用 し な が ら 相 互 に 情 報 共 有 し ， 連 携 ・ 協 働 す る 「 チ ー ム ア プ ロ ー チ 」 を 実 践 す る こ と で 相 談 支 援 や 地 域 課 題 に 対 応 し ま す 。
さ ら に ， 地 域 の 保 健 ・ 福 祉 ・ 医 療 の 専 門 職 や 民 生 委 員 等 の 関 係 者 ， 社 会 福 祉 協 議 会 等 の 関 係 機 関 と 連 携 を 図 り な が ら 業 務 を 推 進 し ま す 。
3 「 公 益 性 」 の 視 点
セ ン タ ー は ， 市 の 介 護 ・ 福 祉 行 政 の 一 翼 を 担 う 公 益 的 な 機 関 と し て ， 公 正 で 中 立 性 の 高 い 事 業 運 営 を 行 い ま す 。
セ ン タ ー の 運 営 費 用 は ， 市 民 の 負 担 す る 介 護 保 険 料 や 国 ・ 県 ・ 市 の 公 費 に よ て 賄 わ れ て い る こ と を 十 分 理 解 し ， 適 切 な 事 業 運 営 を 行 い ま す 。
4 「 地 域 性 」 の 視 点
セ ン タ ー は ， 地 域 の 介 護 ・ 福 祉 サ ー ビ ス の 提 供 体 制 を 支 え る 中 核 的 な 機 関 で あ る た め ， 担 当 圏 域 内 の 地 域 特 性 や 実 情 を 踏 ま え た 適 切 か つ 柔 軟 な 事 業 運 営 を 行 い ま す 。
地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 運 営 協 議 会 や 地 域 ケ ア 会 議 ， そ の 他 地 域 で 行 わ れ て い る 活 動 等 を 通 じ て ， 地 域 住 民 や 関 係 機 関 ， サ ー ビ ス 利 用 者 の 意 見 を 幅 広 く 汲 み 上 げ ， 日 々 の 活 動 に 反 映 さ せ る と と も に ， 地 域 が 抱 え る 課 題 を 把 握 し ， 解 決 に 向 け て 積 極 的 に 取 り 組 み ま す 。
Ⅴ
業 務 の 実 施 方 針
1 基 本 的 事 項
1 ） 事 業 計 画 の 策 定
3
-2 ） 職 員 の 姿 勢
セ ン タ ー の 職 員 は ， 高 齢 者 自 身 の 意 思 を 尊 重 し ， 高 齢 者 が 住 み 慣 れ た 地 域 で 自 分 ら し い 生 活 を 継 続 で き る よ う 支 援 す る こ と を 念 頭 に お い て 業 務 を 遂 行 し ま す 。 特 に ， 判 断 能 力 の 低 下 し た 高 齢 者 の 支 援 に あ た っ て は ， そ の 高 齢 者 の 代 弁 者 と し て の 視 点 を 意 識 し て 業 務 を 遂 行 す る こ と に 努 め ま す 。
3 ） 職 員 の ス キ ル ア ッ プ
セ ン タ ー の 職 員 は ， 相 談 技 術 や ケ ア マ ネ ジ メ ン ト 技 術 の 向 上 等 ， 業 務 に 必 要 な 知 識 ， 技 術 の 習 得 を 目 的 と し た 研 修 等 に 積 極 的 に 参 加 し ， 各 職 員 が 学 ん だ 内 容 を 全 職 員 に 伝 達 ， 共 有 す る こ と に よ り ， セ ン タ ー 全 体 の ス キ ル ア ッ プ に 努 め ま す 。
4 ） き め 細 や か な 相 談 支 援 ， 記 録 の 実 施
セ ン タ ー に は 高 齢 者 に 関 す る 様 々 な 内 容 の 相 談 が 寄 せ ら れ ま す 。 こ れ ら の 相 談 に 対 し て ， 高 齢 者 一 人 ひ と り の 状 況 に 応 じ た き め 細 や か な 相 談 支 援 を 実 施 し ま す 。
ま た ， 継 続 的 支 援 を 重 視 し ， 高 齢 者 の 心 身 の 状 況 の 変 化 等 に 合 わ せ た 適 切 な 対 応 が 図 れ る よ う 努 め ， そ の 経 過 に つ い て 記 録 し ま す 。
5 ） 行 政 機 関 等 と の 連 携 強 化
地 域 包 括 ケ ア 推 進 の 中 核 機 関 で あ る セ ン タ ー の 業 務 は 多 岐 に 渡 り ， 業 務 を 推 進 す る 上 で は 市 の 関 係 部 署 と の 緊 密 な 連 携 が 必 要 で す 。 支 援 が 困 難 な ケ ー ス 等 に つ い て も 迅 速 に 対 応 で き る よ う 日 常 的 に 連 携 を 図 り ま す 。
ア つ く ば 市 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 運 営 協 議 会
地 域 の 医 療 ， 介 護 ， 福 祉 ， 保 健 の 関 係 機 関 や 被 保 険 者 ， 学 識 経 験 者 等 が 参 加 し ， セ ン タ ー が 公 平 性 ， 中 立 性 を も っ て 適 切 に 運 営 さ れ て い る か 等 に つ い て 協 議 を 行 い ま す 。
イ 定 期 的 な 連 絡 会 議
セ ン タ ー 職 員 と 市 担 当 者 が 参 加 し ， 情 報 交 換 や 事 例 検 討 等 を 実 施 し ， 全 体 の ス キ ル ア ッ プ を 図 り ま す 。
ウ 民 生 委 員 児 童 委 員 連 絡 協 議 会
セ ン タ ー の 広 報 を 行 う と と も に ， 民 生 委 員 児 童 委 員 と の 連 携 を 強 化 す る た め ， 必 要 に 応 じ て 民 生 委 員 児 童 委 員 連 絡 協 議 会 に 参 加 し ま す 。
エ そ の 他 地 域 と の 連 携
地 域 と の 連 携 に お い て 必 要 な 団 体 の 会 議 等 へ の 参 加 や 地 域 行 事 に 参 加 し ， 協 力 関 係 を 深 め ま す 。
6 ） 広 報 活 動
4
-7 ） 法 令 の 遵 守
セ ン タ ー の 運 営 等 に あ た っ て は ， 関 係 法 令 の 遵 守 を 徹 底 し ま す 。 8 ） 個 人 情 報 の 保 護
セ ン タ ー は 業 務 上 ， 高 齢 者 等 の 個 人 情 報 を 知 り 得 る 立 場 に あ り ， そ の 保 護 に つ い て は 個 人 情 報 保 護 法 及 び つ く ば 市 個 人 情 報 保 護 条 例 に 基 づ き ， 情 報 の 漏 え い 防 止 ， 第 三 者 へ の 情 報 提 供 及 び 目 的 外 利 用 の 禁 止 等 ， 情 報 管 理 を 徹 底 し ま す 。
9 ） 苦 情 対 応
セ ン タ ー に 関 す る 苦 情 等 に つ い て は ， そ の 内 容 を 記 録 し ， 迅 速 か つ 適 切 に 対 応 し ま す 。
2 総 合 相 談 支 援 業 務
総 合 相 談 支 援 業 務 は ， 地 域 の 高 齢 者 が 住 み 慣 れ た 地 域 で 安 心 し て そ の 人 ら し い 生 活 を 継 続 し て い く こ と が で き る よ う ， 地 域 に お け る 関 係 者 と の ネ ッ ト ワ ー ク を 構 築 す る と と も に ， 高 齢 者 の 心 身 の 状 況 や 生 活 の 実 態 ， 必 要 な 支 援 等 を 幅 広 く 把 握 し ， 相 談 を 受 け ， 地 域 に お け る 適 切 な 保 健 ・ 医 療 ・ 福 祉 サ ー ビ ス ， 機 関 又 は 制 度 の 利 用 に つ な げ る 等 の 支 援 を 行 う こ と を 目 的 と し ま す 。
1 ） 地 域 に お け る ネ ッ ト ワ ー ク の 構 築
支 援 を 要 す る 高 齢 者 の 把 握 及 び 継 続 的 な 支 援 を 行 う た め に ， 高 齢 者 に 関 わ る 医 療 ， 介 護 ， 福 祉 サ ー ビ ス 関 係 者 ， 民 生 委 員 等 地 域 の 関 係 者 と の ネ ッ ト ワ ー ク 構 築 に 努 め ま す 。
ま た ， 継 続 的 な 支 援 を 要 す る 高 齢 者 に つ い て は ， 心 身 の 状 況 の 変 化 等 に 合 わ せ て 適 切 に 対 応 す る よ う ， 関 係 者 と 連 携 や 情 報 共 有 を 図 り な が ら ， 状 況 の 把 握 や 支 援 を 行 い ま す 。
2 ） 実 態 把 握
前 項 で 構 築 し た ネ ッ ト ワ ー ク を 活 用 す る と と も に ， 高 齢 者 本 人 ， 家 族 ， 民 生 委 員 ， 医 療 機 関 ， 介 護 サ ー ビ ス 事 業 者 等 ， 様 々 な 機 関 や 関 係 者 と 連 携 し な が ら ， 訪 問 や 電 話 等 の 手 段 を 用 い て 支 援 を 必 要 と す る 高 齢 者 を 把 握 し ま す 。
ま た ， 必 要 に 応 じ て 適 切 な サ ー ビ ス や 制 度 に つ な ぎ ， 継 続 的 な 支 援 を 行 い ま す 。
3 ） 総 合 相 談 支 援
高 齢 者 に 関 す る 様 々 な 相 談 に 対 応 し ， 相 談 内 容 に 即 し た サ ー ビ ス や 制 度 等 の 情 報 提 供 や 関 係 機 関 の 紹 介 等 を 行 い ま す 。
専 門 的 な 関 与 や 緊 急 対 応 が 必 要 な 場 合 に は ， よ り 詳 細 な 情 報 収 集 を 行 い ， 課 題 を 明 確 に し た 上 で 適 切 な サ ー ビ ス や 制 度 に つ な ぎ ， 継 続 的 な 支 援 を 行 い ま す 。
5
-齢 者 の 現 状 把 握 を 行 い ま す 。 3 権 利 擁 護 業 務
権 利 擁 護 業 務 は ， 地 域 の 住 民 ， 民 生 委 員 ， 介 護 支 援 専 門 員 等 の 支 援 だ け で は 十 分 に 問 題 が 解 決 で き な い ， 適 切 な サ ー ビ ス 等 に つ な が る 方 法 が 見 つ か ら な い 等 の 困 難 な 状 況 に あ る 高 齢 者 が ， 地 域 に お い て 尊 厳 の あ る 生 活 を 維 持 し ， 安 心 し て 生 活 を 行 う こ と が で き る よ う ， 専 門 的 ・ 継 続 的 な 視 点 か ら ， 高 齢 者 の 権 利 擁 護 の た め に 必 要 な 支 援 を 行 う こ と を 目 的 と し ま す 。
1 ） 成 年 後 見 制 度 の 活 用 促 進
成 年 後 見 制 度 の 利 用 が 必 要 と 思 わ れ る 高 齢 者 の 親 族 等 に 対 し て ， 成 年 後 見 制 度 の 説 明 や 申 立 て に 当 た っ て の 関 係 機 関 の 紹 介 等 を 行 い ま す 。
申 立 て を 行 え る 親 族 が い な い と 思 わ れ る 場 合 や ， 親 族 が あ っ て も 申 立 て を 行 う 意 思 が な い 場 合 で ， 成 年 後 見 制 度 の 利 用 が 必 要 と 認 め ら れ る 場 合 は ， 市 長 申 立 て に つ な げ る 支 援 を 行 い ま す 。
2 ） 高 齢 者 虐 待 へ の 対 応
高 齢 者 虐 待 の 事 例 を 把 握 し た 場 合 は ，「 高 齢 者 虐 待 の 防 止 ， 高 齢 者 の 擁 護 者 に 対 す る 支 援 等 に 関 す る 法 律 」 及 び 「 つ く ば 市 高 齢 者 虐 待 対 応 マ ニ ュ ア ル 」 に 基 づ き ， 速 や か に 当 該 高 齢 者 の 状 況 を 把 握 し ， 市 セ ン タ ー が と 連 携 を 図 り ， 適 切 な 対 応 を 行 い ま す 。
ま た ， 高 齢 者 虐 待 を 予 防 す る 取 組 み と し て ， 医 療 ， 保 健 ， 介 護 ， 福 祉 関 係 者 だ け で な く ， 多 く の 市 民 に 高 齢 者 虐 待 防 止 に 対 す る 理 解 を 深 め て も ら え る よ う ， 市 と 連 携 し な が ら 啓 発 活 動 に 努 め ま す 。
3 ） 消 費 者 被 害 の 防 止
消 費 者 被 害 か ら 高 齢 者 を 守 る た め に ， 民 生 委 員 や 介 護 サ ー ビ ス 事 業 者 等 ， 日 頃 か ら 高 齢 者 と 接 す る 機 会 の 多 い 関 係 者 か ら 情 報 収 集 す る こ と に 努 め ま す 。 ま た ， 消 費 生 活 セ ン タ ー 等 と 連 携 を 図 り ， 被 害 の 未 然 防 止 ， 問 題 の 解 決 に あ た り ま す 。
4 包 括 的 ・ 継 続 的 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト 支 援 業 務
包 括 的 ・ 継 続 的 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト 支 援 業 務 は ， 高 齢 者 が 住 み 慣 れ た 地 域 で 安 心 し て そ の 人 ら し い 暮 ら し を 続 け る こ と が で き る よ う ， 地 域 に お け る 関 係 機 関 や 多 職 種 の 連 携 ・ 協 働 の 体 制 づ く り や 介 護 支 援 専 門 員 に 対 す る 支 援 等 を 行 う こ と を 目 的 と し ま す 。
1 ） 包 括 的 ・ 継 続 的 な ケ ア 体 制 の 構 築
在 宅 ・ 施 設 を 通 じ た 地 域 に お け る 包 括 的 ・ 継 続 的 な ケ ア を 実 施 す る た め ， 関 係 機 関 と の 連 携 を 構 築 し ， 介 護 支 援 専 門 員 と 関 係 機 関 の 連 携 を 支 援 し ま す 。
6
-2 ） 地 域 に お け る 介 護 支 援 専 門 員 の ネ ッ ト ワ ー ク の 活 用
介 護 支 援 専 門 員 の 日 常 的 な 業 務 の 円 滑 な 実 施 を 支 援 す る た め に ， 介 護 支 援 専 門 員 の ネ ッ ト ワ ー ク の 構 築 や 活 用 を 図 り ま す 。
3 ） 日 常 的 な 個 別 指 導 ・ 相 談
介 護 支 援 専 門 員 の 日 常 的 業 務 の 実 施 に 関 し ， 専 門 的 な 見 地 か ら 個 別 指 導 や 相 談 へ の 対 応 を 行 い ま す 。
4 ） 困 難 事 例 等 へ の 指 導 ・ 助 言
介 護 支 援 専 門 員 が 抱 え る 困 難 事 例 に つ い て ， 具 体 的 な 支 援 方 針 を 検 討 し ， 指 導 ・ 助 言 等 を 行 い ま す 。
5 在 宅 医 療 ・ 介 護 連 携 推 進 事 業
医 療 と 介 護 の 両 方 を 必 要 と す る 状 態 の 高 齢 者 が ， 住 み 慣 れ た 地 域 で 自 分 ら し い 暮 ら し を 人 生 の 最 期 ま で 続 け る こ と が で き る よ う ， 在 宅 医 療 と 介 護 を 一 体 的 に 提 供 す る た め に ， 医 療 機 関 と 介 護 事 業 所 等 の 関 係 者 の 連 携 を 推 進 す る こ と を 目 的 と し ま す 。
セ ン タ ー は ， 市 が 実 施 主 体 と な り 推 進 す る 以 下 （ ア ） ～ （ ク ） の 事 業 に 関 し て ， 適 宜 協 力 及 び 開 催 支 援 等 を 行 い ， 市 と 協 働 し て 取 組 み を 推 進 し ま す 。
（ ア ） 地 域 の 医 療 ・ 介 護 の 資 源 の 把 握
（ イ ） 在 宅 医 療 ・ 介 護 連 携 の 課 題 の 抽 出 と 対 応 策 の 検 討
（ ウ ） 切 れ 目 の な い 在 宅 医 療 と 在 宅 介 護 の 提 供 体 制 の 構 築 推 進 （ エ ） 医 療 ・ 介 護 関 係 者 の 情 報 共 有 の 支 援
（ オ ） 在 宅 医 療 ・ 介 護 連 携 に 関 す る 相 談 支 援 （ カ ） 医 療 ・ 介 護 関 係 者 の 研 修
（ キ ） 地 域 住 民 へ の 普 及 啓 発
（ ク ） 在 宅 医 療 ・ 介 護 連 携 に 関 す る 関 係 市 町 村 の 連 携 6 生 活 支 援 体 制 整 備 事 業
単 身 や 夫 婦 の み の 高 齢 者 世 帯 ， 認 知 症 の 高 齢 者 が 増 加 す る 中 ， 医 療 ， 介 護 の サ ー ビ ス 提 供 の み な ら ず ， 地 域 住 民 に 身 近 な 存 在 で あ る 市 町 村 が 中 心 と な っ て ， 生 活 支 援 サ ー ビ ス を 担 う 事 業 主 体 と 連 携 し な が ら ， 多 様 な 日 常 生 活 上 の 支 援 体 制 の 充 実 ・ 強 化 及 び 高 齢 者 の 社 会 参 加 の 推 進 を 一 体 的 に 図 っ て い く こ と を 目 的 と し ま す 。
7
-7 認 知 症 総 合 支 援 事 業
認 知 症 に な っ て も 住 み 慣 れ た 地 域 で 安 心 し て 生 活 を 継 続 す る た め に は ， 医 療 ・ 介 護 及 び 生 活 支 援 を 行 う サ ー ビ ス が 有 機 的 に 連 携 し た ネ ッ ト ワ ー ク を 形 成 し ， 効 果 的 な 支 援 を 行 う こ と が 重 要 で す 。 そ の た め ，「 認 知 症 施 策 推 進 総 合 戦 略 （ 新 オ レ ン ジ プ ラ ン ）」 の 推 進 を 図 る こ と を 念 頭 に 置 き ， 地 域 に お け る 認 知 症 の 人 と そ の 家 族 を 支 え る 仕 組 み づ く り に つ い て ， 認 知 症 地 域 支 援 推 進 員 及 び 認 知 症 初 期 集 中 支 援 チ ー ム の 配 置 に 努 め ， 市 と 協 働 し て 取 組 み を 推 進 し ま す 。
ま た ， 認 知 症 サ ポ ー タ ー 養 成 講 座 の 企 画 ・ 立 案 及 び 実 施 を 行 う キ ャ ラ バ ン ・ メ イ ト を 養 成 す る と と も に ， 地 域 や 職 域 に お い て 認 知 症 の 人 と 家 族 を 支 え る 認 知 症 サ ポ ー タ ー の 養 成 に 努 め ま す 。
8 地 域 ケ ア 会 議 推 進 事 業
介 護 支 援 専 門 員 が 抱 え る 困 難 事 例 等 に つ い て ， 民 生 委 員 や 関 係 機 関 等 の 多 職 種 に よ る 検 討 を 行 い ， 自 立 支 援 に 資 す る ケ ア マ ネ ジ メ ン ト の 支 援 を 通 じ て 地 域 課 題 を 見 出 し ， 地 域 で 不 足 し て い る 社 会 資 源 の 把 握 と 開 発 に つ な が る よ う ， 市 と 協 働 し て 地 域 ケ ア 会 議 の 充 実 に 努 め ま す 。
9 介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト （ 第 一 号 介 護 予 防 支 援 事 業 ）
要 支 援 者 （ 指 定 介 護 予 防 支 援 又 は 特 例 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 費 に 係 る 介 護 予 防 支 援 を 受 け て い る 者 を 除 く ） 及 び 日 常 生 活 総 合 事 業 対 象 者 に 対 し て ， 介 護 予 防 及 び 日 常 生 活 支 援 を 目 的 と し て ， そ の 心 身 の 状 況 ， そ の 置 か れ て い る 環 境 そ の 他 の 状 況 に 応 じ て ， 本 人 の 選 択 に 基 づ き ， 予 防 サ ー ビ ス 事 業 ， 生 活 支 援 サ ー ビ ス 事 業 そ の 他 の 適 切 な 事 業 が 包 括 的 か つ 効 率 的 に 提 供 さ れ る よ う 必 要 な 支 援 を 行 い ま す 。 実 施 に 当 た っ て は ， 高 齢 者 本 人 が 出 来 る こ と は で き る 限 り 本 人 が 行 う こ と を 基 本 と し つ つ ， 本 人 の 出 来 る こ と を 共 に 発 見 し ， 本 人 の 主 体 的 な 活 動 と 生 活 の 質 の 向 上 を 高 め る こ と を 目 指 し ま す 。 1 0 一 般 介 護 予 防 事 業
要 支 援 ・ 要 介 護 状 態 に 陥 る 可 能 性 の 高 い 高 齢 者 を 早 期 に 把 握 し ， 要 介 護 状 態 等 と な る こ と を 予 防 し ， 活 動 的 で 生 き が い の あ る 生 活 や 人 生 を 送 る こ と が 出 来 る よ う 支 援 し ま す 。
ま た ， 介 護 予 防 の 意 義 や 知 識 の 普 及 啓 発 ， 地 域 に お い て 介 護 予 防 活 動 が 自 主 的 に 実 施 さ れ る こ と で ， 介 護 予 防 に 向 け た 地 域 づ く り を 促 進 し ま す 。
8
-1 -1 指 定 介 護 予 防 支 援 事 業
資料
成
29
度
つく
市地域包括支援センタ
事業計画
(
案
)
つく
市保健福祉部地域包括支援課
- 1 -
地域包括支援センタ
運営体制
成29 4月1日 9月30日ま
つく 市地域包括支援センタ 直営 1ヶ所 市内全圏域
在宅 護支援センタ 相談業務等委託 ヶ所
地域包括支援センタ 職員配置状況 成29 4月1日現在
成29 10月 予定 度 ま
地域包括支援センタ 名称 担当圏域
つく 市地域包括支援センタ 直営 大穂，豊里，谷田部西，谷田部東，桜
筑波地域包括支援センタ 委託 筑波
茎崎地域包括支援センタ 委託 茎崎
在宅 護支援センタ
ア テ つく 田水山小学校区，作岡小学校区，菅間小学校区，
条小学校区
豊浦 筑波小学校区，田井小学校区，小田小学校区
つく ハビ テ ションセンタ 大曽根小学校区，前 小学校区， 沼小学校区
筑波 念病院 要小学校区，沼崎小学校区， 鹿島小学校区
美健荘 上郷小学校区，真瀬小学校区，島名小学校区
そ 谷田部小学校区，柳橋小学校区，谷田部南小学校区
新つく ム 小 川小学校区，葛城小学校区，手代木南小学校区，
松代小学校区，春日学園義務教育学校区
筑波病院 宮小学校区，東小学校区，桜南小学校区，並木小学校区，
竹園東小学校区，竹園西小学校区
つく 杜 栄小学校区，九 小学校区，栗原小学校区，吾妻小学校区
く 里 茎崎第一小学校区，茎崎第 小学校区，茎崎第 小学校区
◆筑波圏域，茎崎圏域 委託型 地域包括支援センタ を設置後，つく 市地域包括支
援センタ 直営 ，そ 他 圏域を担当す 委託型域包括支援センタ
後方支援 行います。
◆委託型地域包括支援センタ を設置した圏域 つい ，次 度 在宅 護支援セ
ンタ へ 相談業務等 委託 行わ い予定 す。
職 種 常 勤 嘱託 臨時職員
社会福祉士 社協職員
保健師 経験 あ 看護師 社協職員
主任 護支援専門員 社協職員
護支援専門員 4日
事務職
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参考 日常生活圏域別 高齢 率 成 ９ ４月 日現在
業務実施内容
1 包括的支援事業 地域包括支援センタ 運営
1 総合相談支援業務
ア 地域 け ネッ ワ ク 構築
地域包括支援センタ 広報活動 実施
広報紙， ム 広報 ，民生委員児童委員連絡協 議会，まつ つく ， さまサンサンい い まつ 等 参加し，
広報活動を実施します。
圏域別ケア会議を活用した地域 関係者，関係機関 連携強
日常生活圏域毎 開催す 圏域別ケア会議 計36回予定 事例 検討を し ，地域 関係者，関係機関 連携強 を図 ます。
地域 社会資源 把握 活用
高齢者 地域包括ケア た ニ知識 ， ハ ，
在宅医療 護 サ ビスマップ 内容を更新し，最新 情報
把握 活用 ます。
イ 実態把握
民生委員等地域 関係者 連携を密 す ，高齢者台帳 情報を活用し，委託した地域包括支援センタ 及び在宅 護支援セン
タ ，保健センタ 等 協働し 支援を必要 す 高齢者 把握及び
支援を行います。
総合相談支援
つく 市地域包括支援センタ 職員 地区担当制 7 地区 総合 相談支援を行います。
日常生活圏域 高齢者人数 高齢化率 認定者数 認定率
大穂地区 4,062人 20.78％ 719人 17.70% 豊里地区 3,855人 23.23％ 688人 17.85%
谷田部西地区 7,098人 18.76% 1,222人 17.22%
谷田部東地区 6,311人 10.45% 909人 14.40%
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2 権利擁護業務
ア 成 後見制度 利用 進
広報 や ム 成 後見制度 周知を行う ，関係機
関 ンフ ッ を配置し，普及啓発を行います。
成 後見制度へ 理解を深 ，支援 質を高 う，障害福祉 課 連携し，医療 福祉関係者向け 研修会を行います。
障害福祉課 連携し つく 市成 後見人等支援金支給要綱 内容 を再検討します。
法人後見 必要性 つい ， し 調査 検討します。
イ 高齢者虐待へ 対応
つく 市高齢者虐待対応マニュア 基 いた対応を行います。
虐待 防止及び早期発見 う，広報 ， ム 高齢者
虐待 つい 周知す ， スタ ， ンフ ッ を作成し関
係機関 配置します。
医療 福祉関係者 対す 権利擁護研修会 開催
つく 市虐待防止ネッ ワ ク運営委員会 1回開催
つく 市虐待防止ネッ ワ ク実務者会議 2回開催
消費者被害 防止
消費生活センタ 連携し，消費者被害 然防止 問題解決を行い ます。
消費生活センタ 主催 ネッ ワ ク会議 参加し，関係機関 連
携強 課題 共 を行います。
3 包括的 的ケアマネ ン 支援業務
ア 包括的 的 ケア体制 構築
圏域別ケア会議 市内全圏域 計36回 開催を し ， 護支援 専門員 地域 関係機関 連携を支援します。
高齢者 地域包括ケア た ニ知識 内容 更新 護支援 専門員へ 配 を行い， 護支援専門員 護保険サ ビス以外 地
域 け 様々 社会資源を活用 う支援します。
イ 地域 け 護支援専門員 ネッ ワ ク 活用
つく 市ケアマネ 連絡会を支援し連携を図 ます。
つく 市居宅 護支援事業所連絡会を支援し連携を図 ます。
つく 市主任 護支援専門員連絡会 定例会を 3回開催します。
日常的 個別指 相談
護支援専門員 対す 個別相談 対応，居宅サ ビス計画 作成技
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別指 ，相談対応を行います。
護支援専門員 資質向上を図 観点 ，必要 応 ，地域包括
支援センタ 各専門職や関係機関 連携 上，事例検討会や研修
実施，制度や施策等 関す 情報提供を行います。
困難事例等へ 指 言
護支援専門員 抱え 困難事例 つい ，適宜，地域包括支援セン
タ 各専門職や関係機関等 連携 下 ，具体的 支援方針を検
討し，指 言等を行います。
2 包括的支援事業 社会保障充実
1 在宅医療 護連携推進事業 点事業
ア 地域 医療 護 資源 把握
在宅医療 護連携推進事業 ム を随時更新す ，
ハ 及び在宅医療 護 サ ビスマップ 普及を図 ます。
イ 在宅医療 護連携 課題 抽出 対応策 検討
つく 市在宅医療 護連携推進協議会を開催し，実施事業 検討，評
価を行う ，実務部会 課題 対す 対応策を実施します。
目 い在宅医療 在宅 護 提供体制 構築推進
医療 護関係者 情報共 支援
多職種連携 た 意見交換会 2回開催
退院調整看護師，MSW 在宅ケア ム 意見交換会 1回開催
つく 市共通 連携 や見守 カ ン 作成
ICTを活用した関係職種 情報共 実施
護予防的 ハビ 指 言 場 検討
緊急ショ ステイ 空 情報 発信
急変時マニュア 作成
市民向け 知症ケア ス， 知症初期集中支援 ム 検討
在宅医療 護連携 関す 相談支援
地域包括支援センタ 医療 護関係者 相談対応を行います。
カ 医療 護関係者 研修
地域 研修会 開催
ケアマネ を対象 した医療関係 研修会 開催
圏域別ケア会議 充実 キ 地域住民へ 普及啓発
在宅医療 護 出前講 や相談会 開催
看取 関し 普及啓発
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在宅医療 護 サ ビスマップ 普及
ハ 普及
ク 在宅医療 護連携 関す 関係市 村 連携
近隣市 村 会議等 情報共 実施
2 生活支援体制整備事業 点事業
ア 第1層協議体 3回開催
成30 3月 ま 市内推進体制整備 向け， し 第1層協議体
市全体 日常生活圏域別 社会資源調査や不足す 生活支
援サ ビス 関し 組織 事業 向けた調査検討を行います。
イ 第2層協議体
茎崎圏域を 地区 し 地域 関係者,関係機関 協議を行い，第 2 層協議体 設置を検討します。
3 知症総合支援事業 点事業
知症サ タ 養成講 開催
つく 市キ ン イ 連絡会 運営支援
知症サ タ ステップアップ講 開催
知症徘徊模擬訓練 実施 真瀬地区，茎崎地区
知症カフ 運営支援
知症 相談所 支援
徘徊高齢者SOSネッ ワ ク事業， 知症支援 周知，拡大 市民向け 知症ケア ス作成 検討
知症初期集中支援 ム設置
知症研修会 開催
4 地域ケア会議推進事業 点事業
ア つく 市地域ケア会議 市全体 3回開催
圏域別ケア会議 上部 存在す 会議 し 位置 けし,圏域別ケア会議 抽出さ た課題 つい 協議し,地域資源 開発や政策提言 つ ます。 イ 圏域別ケア会議 6地区計36回開催
筑波,大穂 豊里,谷田部東,谷田部西,桜,茎崎 計 6 圏域 各圏域 2 ヶ月毎 開催します。
圏域別ケア会議 関す アンケ 調査 結果 基 ,夜間帯 開
催 行います。
